作者个人资料

北京大学人民医院心脏病学系副首席医师丁·隆吉（Ding Rongjing），心血管博士后研究员，美国梅奥医学中心的心血管科学家访问了心血管科学家。主要从事有关心血管预防和康复治疗，双心脏疾病，心肌保护和动脉粥样硬化的基本临床研究。在国家核心期刊上发表了30多种文章和10篇SCI文章。他已经编译并翻译了10多种作品，并编译和翻译了5幅作品。他主持并参加了五个项目，包括国家第12五年的科学技术支持计划，中国国家自然科学基金会，市政科学技术委员会，教育部和中国医学协会的科学和技术进步三等奖。

2000年，当世界各地担心心血管疾病的流行趋势时，发表在《流通杂志》上的一篇文章震惊了医学界。美国正式宣布，美国心血管疾病的死亡率已受到控制，并处于下降趋势。它的成功经历吸引了所有人的注意。简而言之，主要是在预防心血管疾病的初级和继发性方面做得很好[1]。心脏康复包括预防心血管疾病的各种因素，并以更加系统和科学的形式作为五个模块提出，包括药物治疗，运动疗法，不良行为的干预，营养指导，心理保健和教育。过去50年的临床实践证明，心脏康复是心血管疾病稳定时期的最佳治疗模型。

The pathological mechanisms of coronary atherosclerosis include endothelial function damage, inflammatory activation, platelet aggregation, sympathetic adrenaline system activation, etc. In the past 30 years, a large number of clinical studies have confirmed that improving vascular endothelial function, antiplatelets, inhibiting renin-angiotensin system activation, lipid regulation, lowering blood pressure and lowering glycemic drugs can reduce心血管事件和死亡率。通过药物管理实现药物的最大疗效是心脏康复的重要内容之一。 2015年，中国康复医学协会的心血管康复委员会发布了“有关稳定冠心病心脏病的处方管理的专家共识”，本文将其解释为这一共识。

实现药物最大疗效的先决条件是使用有效的药物，有效的剂量，控制危险因素来满足标准，积极管理药物的相互作用和不良反应并提高治疗依从性。所涉及的内容不仅是关于患者应使用的药物，还涉及如何使患者获得最大的治疗作用。这不仅了解心血管疾病治疗的知识，而且还需要了解所有可能影响患者服用药物有效性的因素，例如合并症，心理状态，服用药物的动机和服用药物行为的特征。因此，良好的药物管理不仅可以实现该药物的最大疗效，而且还反映了医疗服务的含义。

药物处方管理的重要性和原理

2015年底，胡·戴教授成功治疗了一名患者，该患者在火车上发生心肌梗塞后有另一个心肌梗塞。该患者是我国数百万心血管患者的缩影。他的故事不是第一个，也不是最后一个。这一事件不仅再次提醒我们，冠心病具有很高的复发特征，而且还提醒我们患者缺乏二次预防。在第一次植入心肌梗塞之后，患者应该坚持至少服用两种药物，阿司匹林和他汀类药物，但患者不仅停止了所有药物，而且继续吸烟。该患者年轻，知识渊博，并且做得很好。没有影响他的药物的经济和心理因素，但是他对心脏保健的了解极为缺乏，他的药物依从性极为差，他的生活方式非常不健康。如何使患者坚持使用有效的药物并继续进行生活方式改变是每个医生都需要考虑并注意的事情。如果没有，我们为患者带来的痛苦，我们为挽救生命而建造的支架和桥梁，终于叹了口气。

近年来，我的国家报告了连续的几项大规模流行病学研究结果，一再证明了对我国心血管疾病患者的二次预防是非常令人满意的。中国和平研究包括我国家165家医院的13,815名AMI患者，旨在评估2001年至2011年之间我国家的临床特征，治疗模型质量和住院结果的临床特征，治疗模型质量和住院结果的变化趋势[2]。

结果表明，在过去的十年中，我国急性心肌梗塞患者的死亡率尚未降低，而我国急性心肌梗死患者的二次预防药物的使用率极为令人满意。在10年中，β受体阻滞剂和ACEI/ARB药物的使用率尚未升高。不管他们是否符合标准，只有一半的患者被使用。

我国家的研究结果于2014年发布。该研究包括25,317例我国家的高脂血症和降脂治疗的患者。它发现，与2007年第二次全国血脂血症调查的结果相比，极高风险患者的合规率仅为38.1％[3-4]。

2013年，我们在北京的第二和第三级医院进行了胆固醇合规性率调查，发现中断和不服用他汀类药物的原因有40％是因为医生没有向患者开药。患者依从性差的原因包括：45.9％的患者认为他们不需要常规服用降低胆固醇的药物，有27.1％的患者认为，由于血脂正常而不需要服用毒素，13％和17.4％的患者因药物反应而停止服用Statins，因为他们不再服用药物，因为他们不再服药，因为他们不再服用statins，因为他们不再服用药物，因为他们不再服用药物，因为他们不再服用药物，因为他们不再服用药物，因为他们不再服用药物，因为他们不再服用药物，因为他们不再服用药物，因为他们不再服用毒品，因为他们不再服用毒品，而患者不再服用毒品，而患者不再服用毒品，并且患者不再服用毒品，并且患者不停止服用staptins，并且患者不再服用staptins，并且患者不再服用。昂贵[5]。所有这些都提醒我们需要管理患者的药物。

在药物管理中需要解决的问题包括以下内容：药物未完全遵循指南，患者的合规率较低，患者的药物依从性较差，患者缺乏对药物副反应的监督和管理，缺乏监督和对药物互动的管理，并且基本上没有注意药物对运动耐受的影响。为了应对上述问题，对心脏康复药物处方的管理建议如下：

（1）遵循指南以制定次要预防药物处方和治疗目标。

（2）个性化药物和剂量选择：根据患者的病情，合并症和生命体征选择适当的药物；根据年龄，性别，体重，以前的药物病史等调整药物剂量。

（3）注意药物安全和互动：心脏康复医务人员应熟悉各种药物的常见和罕见的副反应，掌握致命副反应的临床表现和反应措施，并提醒患者及时地观察并向医生报告并报告常见的副反应。对于罕见的侧面反应，应在与患者频繁接触时在运动康复期间仔细观察它们。通过及时调整剂量来减少或消除不良反应。

（4）提高患者对药物的依从性：向患者介绍遵守药物治疗的必要性，停止药物治疗，定期随访，观察药物副反应，了解患者对药物的识别，患者的经济状况，根据患者的问题调整药物并提高治疗依从性。

（5）注意药物对运动耐受性和生活质量的影响。

（6）全面发挥临床药剂师的作用。临床药剂师通过审查药物的适应症，分析药物的副反应以及药物之间的相互作用，并协助临床医生管理药物处方，这有望提高患者的有效性和治疗依从性，从而跟进了患者。

注意药物处方管理中注意运动耐受性的重要性和策略

我们有时在临床工作中遇到这种情况。该患者接受了很好的手术和药物治疗。客观检查结果表明，患者的心脏功能已经恢复，冠状动脉血管却没有障碍。从理论上讲，患者应恢复正常的生活和工作状态。但是，调查显示，在急性阶段接受最佳药物和手术治疗的患者中有34％在一年后复发了心绞痛，10年内死亡的风险超过30％，其中30％的患者无法恢复正常工作，30％的活动受到限制，45％的活动受到抑郁和焦虑症[6-9]。

这种生活质量并不是我们的医生想要给患者的结果，并且这种情况的存在与我们对患者的运动能力和生活质量的关注较少有关。在这个阶段，越来越多的患者不仅关注他们是否可以生活，而且还开始关注如何更好地生活，因此现在是时候注意患者的运动耐受性和生活质量了。运动耐受性不仅是功能状态的评估指数，而且是通过当前研究证实的心血管疾病患者预后的最强预测指标，与传统危险因素无关（左心室射精分数，B纳托雷型肽型，心力衰竭，心脏衰竭史，高血压，高血压，性疾病，糖尿病，糖尿病患者，糖尿病等）。

代谢耐受性的代谢等效（MET）的每一项增加都可以将全因死亡的风险降低12％，同时显着改善患者的生活质量和心理状态，并最大程度地提高社会功能的恢复[11-12]。因此，在药物处方中，除了强调改善预后的药物外，我们还应注意影响和提高运动耐受性的药物，以进一步改善患者的预后和生活质量。

心力衰竭是心脏病的最终状态。过去，我们认为患者的疲劳和无力与低心血输出引起的外周组织灌注不足有关。但是，发现患者无力和无力的原因不仅是低心脏位移，而且与骨骼肌本身的功能变化有关。骨骼肌的这种功能变化反过来加剧了心脏功能的恶化。

在2014年中国心脏会议上，德国柏林慈善医学院Lanzenauer教授进行了详细报告，详细报告了心力衰竭患者运动能力的决定因素。肌肉减少症是一种新的伴随性心力衰竭疾病，在临床上并不罕见。慢性心力衰竭患者肌肉减少症的患病率为19.5％，肌肉减少症是心力衰竭患者运动能力差的独立预测指标。上述解释表明，患者的运动耐力减少，需要注意他们，需要采取治疗措施或新工具来提高运动耐受性。

评估运动耐受性的黄金标准是最大的氧气摄入量，该标准主要由三个因素决定：心脏的泵送血液和运输氧，肺气交换能力和骨骼肌代谢能力。任何可以改善心脏血液泵送，改善气体交换和骨骼肌代谢的方法都可以提高运动耐受性。 β受体阻滞剂，硝酸盐药物，CCB，ivabradine和trimetazidine等药物通过增加心肌收缩力，减少心肌氧的消耗，降低外周耐药性，改善心肌氧气利用和扩张冠状动脉，从而提高运动耐受性。不同药物对运动耐受性的机制和影响不同。使用处方药时，应考虑该药物对患者运动耐受性的影响。

β受体阻滞剂通过减慢心率，弱化心肌收缩力并延长心脏舒张期，减少心脏速率，从而减少心肌氧的消耗，从而增加缺血性心肌的血液灌注并通过血流再分布提高运动耐受性。 β受体阻滞剂的主要不利反应是与运动耐受性有关的问题，包括疲劳和运动不耐受。评估患者的运动耐受性或指导患者运动时，应考虑上述因素。

CCB可以分为二氢吡啶和非二氢吡啶。这种类型的药物通过减少心脏负荷并减少心肌氧和提高运动耐受性来减轻心绞痛症状。

硝酸盐药物通过扩张冠状动脉并扩张静脉系统，改善心肌血液供应并减少心肌氧的消耗，施加抗angina效应并提高运动耐受性来减少心脏预紧。但是，长期口服长期硝酸盐药物可能会加剧内皮功能损害，因此长时间服用口服的情况是否取决于临床状况[13]。同时使用选择性5型磷酸二酯酶抑制剂（例如用于治疗勃起功能障碍或肺动脉高压的西地那非）时，可能会导致严重的低血压，应避免。

三唑胺和雷诺嗪是改善心肌细胞代谢的药物。三唑胺通过抑制“氧气消耗”脂肪酸代谢途径来促进葡萄糖有氧代谢途径，并具有改善心肌细胞代谢和抗异常的作用。它也可以作用于骨骼肌，从而增加骨骼肌对葡萄糖的摄取和利用[14]。研究表明，将三甲酰胺与其他抗甲甲酸药物结合起来可以进一步提高患者的运动耐受性1.1〜1.5 MET，改善患者的生活质量，并对运动治疗的综合用途具有协同作用，从而进一步提高患者的运动耐受性[15-19]。雷诺嗪是一种选择性晚期钠电流抑制剂，它也具有抗缺血症和改善心肌细胞代谢的作用。它已被用作抗angina治疗的药物。

如何协调运动康复和药物

国内外指南一致建议将冠心病的治疗分为两类：改善预后和改善心绞痛的药物。改善预后的药物包括阿司匹林（如果不能耐受氯吡格雷），他汀类药物，血管紧张素转化酶抑制剂（如果不能耐受，可以更换血管紧张素II受体拮抗剂）和β-杆菌；改善心绞痛的药物包括β受体阻滞剂，钙通道阻滞剂，硝酸盐，ivabradine和心肌代谢药物三氮胺。冠心病患者需要长时间服用改善预后的药物。因此，在指导患者运动或评估其运动能力时，我们应该考虑以下几点。

3.1评估药物对运动耐受性的影响

他汀类药物是预防冠心病的次要预防的基石。他汀类药物引起的肌痛或疲劳等症状可能导致运动耐受性或对运动训练的依从性不佳。原因是未知的。一些研究认为，这可能与骨骼肌细胞中线粒体的损​​害以及这种类型的药物引起的能量供应不足有关。骨骼肌纤维的损害通常在患者的肌痛或肌酶水平升高之前[20]。当肌痛发生时，您应该尽早确定它，减少剂量或更改为其他药物。同时，运动可能导致肌酸肌酸的增加。当检测到肌酶的增加时，应要求患者的运动，以免考虑他汀类药物的副作用。

利尿剂是高血压和心力衰竭的一线治疗方法。服用利尿剂的患者容易出现过度疲劳和无力，这可能是酸碱失衡或电解质失衡的早期症状。心脏康复医师和治疗师应注意由于与患者密切接触而导致的利尿剂引起的严重代谢或电解质失衡。

3.2开处方运动时，请考虑服用药物并注意调整运动风格和运动强度。

硝酸盐和CCB都有外周血管舒张作用。运动过程中骨骼肌血管舒张床扩张。根据服用降压药，它可能会进一步增加外周血管舒张的扩张。因此，避免突然改变患者的位置。同时，引起周围血管膨胀的其他因素（例如环境温度过高或高强度运动）可能导致患者与低血压相关的头晕或晕厥。当心脏康复医师为患者开展运动时，治疗师指导患者运动时，他应注意调整强度和运动方法。

3.3了解患者是否服用Antiangina药物并注意运动时间

对于服用静脉药物的患者，运动恢复过程中药物的时间和剂量应与运动前评估方法一致。治疗师在进行运动治疗时必须准备硝酸甘油，并提醒患者在运动过程中携带硝酸甘油，以防止严重的心血管事件。对于稳定的心绞痛的患者，可以在运动前5到10分钟使用10mg的异糖二硝酸盐或硝酸盐喷雾剂，以减少运动过程中的心肌缺血并确保有效实施运动治疗。

3.4了解诱导患者心肌缺血的运动阈值

避免在锻炼处方和运动指导中使用锻炼强度以上的运动强度。

3.5当使用心率作为运动目标时，应考虑药物对心率的影响

有些药物可能会钝化心脏对急性运动负荷反应的能力，例如β受体阻滞剂和非甲状腺吡啶CCB，患者的心律变化（心率反应）和力量变化（血液抽水功能）将在服用后相应降低。如果上述提到的剂量或药物时间已更改，则需要重新评估并配制新的锻炼处方，以避免继续使用原始的心率目标，或者使用自我感官力量水平评分（BORG评分）来确定患者的运动强度。

（省略参考）

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